Versie door Update bot(overleg | bijdragen) op 18 apr 2025 om 10:40 (Nieuwe pagina aangemaakt met '<!-- Hieronder wordt een transclude page aangeroepen --> {{Versions-2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.5.6(NL)|1|Diagnose-v2.0(2024NL)}} <!-- Tot hier de transclude page --> ==Algemeen<!--hdGeneralInformation-->== Naam<!--hdName-->: '''nl.zorg.Diagnose''' link=Diagnosis-v2.0(2024EN)<BR> Versie<!--hdVersion-->: '''2.0''' <br> ZIB Status<!--hdStatus-->:Draft<br> Publicatie<!--hdPublication-->: '''2024''' <br> Publicatie status<!--hdPub…')
De diagnose is de interpretatie van de aandoening of gesteldheid door de zorgverlener. Deze is gebaseerd op bekende combinaties van ziektebeelden/gesteldheden en de verschijnselen waarmee deze zich presenteren. Het kan een enkelvoudige diagnose betreffen dan wel een differentiaaldiagnose met meerdere ziekten/condities die in overweging zijn.
Purpose
De diagnose vormt de basis voor het opstellen van beleid en het handelen van zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. De diagnose is van belang voor evidence-based handelen en het evalueren van het medisch handelen, ook in de vorm van vergelijkend onderzoek op basis van patiënten met vergelijkbare ziektes/condities.
Evidence Base
De diagnose is de duiding van een aandoening of gesteldheid door de zorgverlener. Daarbij geeft de DiagnoseDatum het moment weer waarop de zorgverlener tot de diagnose kwam. In het geval van een differentiaaldiagnose geeft de zorgverlener ≥ 2 diagnosenamen aan die hij/zij op dat moment in overweging heeft. Bij een diagnose met ≥ 2 diagnosenamen heeft DiagnoseStatus de waarde 'Differentiaaldiagnose'.
Op een bepaald moment is er altijd maar één instantiatie van Diagnose van toepassing bij een AandoeningOfGesteldheid. De presentatie van voortschrijdend diagnostisch inzicht bestaat dan uit een reeks van instantiaties van Diagnose, die allemaal naar dezelfde AandoeningOfGesteldheid verwijzen, en waarbij de waarde van DiagnoseDatum de chronologie weergeeft. Een instantiatie van Diagnose met een recentere DiagnoseDatum vervangt dus de voorgaande diagnose.
Een zorgverlener kan de behoefte hebben om bij een diagnose een aanleiding vast te leggen. Je kunt beargumenteren dat in feite de aandoening of gesteldheid een aanleiding heeft, maar de specificatie van de aanleiding berust op het inzicht om wat voor aandoening of gesteldheid het gaat. Daarom zien we de aanleiding als onderdeel van de diagnose.
De aanleiding kan een incident zijn (bijv. een heupfractuur door een val), een verrichting (bijv. een darmperforatie door een colonoscopie) of een andere diagnose (bijv. neuropathie door diabetes). Er kan > 1 Aanleiding zijn: bijv. een fractuur met als aanleiding de combinatie van een val en een aandoening die een verhoogd risico op fracturen met zich meebrengt.
Los van het de diagnose als duiding van de aard van de aandoening of gesteldheid, kan men tot het inzicht komen dat het een complicatie betreft. Dit kan men apart representeren m.b.v. het element IsComplicatie. Of er sprake is van een complicatie hangt i.h.a. af van de aanleiding, maar er zijn uiteraard ook aanleidingen waarbij er geen sprake is van een complicatie in de zin van onbedoelde schade door medisch handelen.
De kardinaliteit van de verwijzing naar AandoeningOfGesteldheid is 0..1, omdat er bij een ontkenning van een diagnose geen sprake is van een aandoening of gesteldheid waarop die diagnose betrekking heeft. Om te representeren dat een patiënt niet bekend is met bijv. diabetes type II of dat diabetes type II is uitgesloten, is het de bedoeling om gebruik te maken van de zib Uitsluiting met een verwijzing naar Diagnose. In dit geval verwijst de instantiatie van Diagnose niet naar een AandoeningOfGesteldheid.
Information Model
Type
Id
Concept
Card.
Definitie
DefinitieCode
Verwijzing
NL-CM:5.6.1
Diagnose
Rootconcept van de bouwsteen Diagnose. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen Diagnose.
De methode die de zorgverlener heeft gebruikt om de diagnose te stellen, zoals bijv. alleen anamnese, anamnese en lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek.
Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina
Example Instances
Diagnose
DiagnoseDatum
01-03-2023
05-03-2023
DiagnoseStatus
Voorlopige diagnose
Bevestigde diagnose
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Nee
Toelichting
DiagnoseNaamGegevens
DiagnoseNaam
Bronchitis
Longontsteking
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
Drs. L.J. Verhagen
Drs. L.J. Verhagen
Specialisme
Huisarts
Huisarts
AnatomischeLocatie
Locatie
Long
Lateraliteit
Links
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
22-02-2023
22-02-2023
StatusDatum
01-03-2023
05-03-2023
Beloop
Verslechterd
Ernst
Mild
Matig
Diagnose
DiagnoseDatum
15-01-2023
DiagnoseStatus
Bevestigde diagnose
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Toelichting
Val van fiets na aanrijding
DiagnoseNaamGegevens
DiagnoseNaam
Radiusfractuur
NadereSpecificatieDiagnoseNaam
Distale radiusfractuur
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
C.A. van der Kamp
Specialisme
Algemene heelkunde
AnatomischeLocatie
Locatie
Radius
Lateraliteit
Links
Aanleiding
Incident
Val
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
15-01-2023
StatusDatum
15-01-2023
Beloop
Diagnose
DiagnoseDatum
03-04-2023
03-04-2023
20-04-2023
DiagnoseStatus
Voorlopige diagnose
Voorlopige diagnose
Bevestigde diagnose
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van anamnese en klinisch beeld
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Toelichting
DiagnoseNaamGegevens
DiagnoseNaamGegevens 1
DiagnoseNaam
Angina pectoris
Angina pectoris
Slokdarmspasme
DiagnoseNaamGegevens 2
DiagnoseNaam
Longembolie
Slokdarmspasme
DiagnoseNaamGegevens 3
DiagnoseNaam
Slokdarmspasme
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
Drs. L.J. Verhagen
H. verhoeven
G.A. de Jong
Specialisme
Huisarts
Inwendige geneeskunde
Inwendige geneeskunde
AnatomischeLocatie
Locatie
Thorax
Thorax
Slokdarm
Lateraliteit
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
03-04-2023
03-04-2023
03-04-2023
StatusDatum
03-04-2023
03-04-2023
20-04-2023
Beloop
Onveranderd
Verbeterd
Ernst
Matig
Diagnose
DiagnoseDatum
08-09-2023
09-09-2023
DiagnoseStatus
Voorlopige diagnose
Bevestigde diagnose
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van anamnese en klinisch beeld
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Ja
Toelichting
DiagnoseNaamGegevens
DiagnoseNaam
Pneumothorax
Longembolie
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
Drs. L.J. Verhagen
G.A. de Jong
Specialisme
Huisarts
Inwendige geneeskunde
AnatomischeLocatie
Locatie
Thorax
Long
Lateraliteit
links
links
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
08-09-2023
08-09-2023
StatusDatum
08-09-2023
09-09-2023
Beloop
Onveranderd
Ernst
Ernstig
Instructions
Een diagnose verwijst altijd naar de aandoening of gesteldheid waarvan het de interpretatie is. Als er > 1 instantiatie van Diagnose naar dezelfde aandoening of gesteldheid verwijst, dan geeft de instantiatie met de meeste recente diagnosedatum de huidige diagnose weer.
Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig. Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:
HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry
Diagnose
DiagnoseSteller::Zorgverlener
of als spreadsheet 