SOEPVerslag-v1.0(2020NL)
Algemeen
Naam: nl.zorg.SOEPVerslag 
Versie: 1.0
ZIB Status:Final
Publicatie: 2020
Publicatie status: Published
Publicatie datum: 01-09-2020
Metadata
| DCM::CoderList | |
| DCM::ContactInformation.Address | * |
| DCM::ContactInformation.Name | * |
| DCM::ContactInformation.Telecom | * |
| DCM::ContentAuthorList | |
| DCM::CreationDate | 25-5-2020 |
| DCM::DescriptionLanguage | nl |
| DCM::EndorsingAuthority.Address | |
| DCM::EndorsingAuthority.Name | PM |
| DCM::EndorsingAuthority.Telecom | |
| DCM::Id | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.6 |
| DCM::KeywordList | Notitie, Verslag, SOEP |
| DCM::LifecycleStatus | Final |
| DCM::ModelerList | Zib centrum |
| DCM::Name | nl.zorg.SOEPVerslag |
| DCM::PublicationDate | 01-09-2020 |
| DCM::PublicationStatus | Published |
| DCM::ReviewerList | |
| DCM::RevisionDate | |
| DCM::Supersedes | |
| DCM::Version | 1.0 |
| HCIM::PublicationLanguage | NL |
Revision History
Publicatieversie 1.0 (01-09-2020) .
Concept
Een SOEP verslag is een tekstueel verslag van (een deel van het consult) volgens de SOEP-structuur. SOEP (acroniem voor subjectief, objectief, evaluatie, plan) is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt. Bij de verslaglegging wordt de volgende gestandaardiseerde indeling aangehouden:
- Subjectief: de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens
- Objectief: de bevindingen uit het lichamelijk en aanvullend onderzoek.
- Evaluatie: de werkhypothese en het denkproces, bijvoorbeeld een differentiaaldiagnose van de zorgverlener.
- Plan: het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken.
Het SOEP verslag wordt met name in de huisartsenzorg gebruikt.
Purpose
Een contactverslag volgens de SOEP structuur biedt een zorgverlener mogelijkheid op gestructureerde wijze in vrije tekst informatie rond een contact met een patiënt vast te leggen. Door de gestandaardiseerde wijze van vastleggen maakt een SOEP verslag het tevens mogelijk om de aandoening van de patiënt en de behandeling daarvan te volgen in de tijd.
Information Model
| Type | Id | Concept | Card. | Definitie | DefinitieCode | Verwijzing | |||||||
|
NL-CM:13.6.1 |  SOEPVerslag
|
Rootconcept van de bouwsteen SOEPVerslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen SOEPVerslag. | ||||||||||
|
NL-CM:13.6.2 |  SOEPVerslagDatumTijd
|
0..1 | Datum en tijd waarop het verslag vastgelegd is | |||||||||
|
NL-CM:13.6.3 | Auteur::Zorgverlener
|
0..1 | De zorgverlener die het verslag heeft opgesteld en verantwoordelijk is voor de inhoud. |
| ||||||||
|
NL-CM:13.6.4 | SOEPRegel
|
1..4 | Container van het concept SOEPRegel. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept SOEPRegel. | |||||||||
|
NL-CM:13.6.5 | SOEPRegelCode
|
0..1 | Aan een regel kunnen eventueel gecodeerde waarden toegevoegd worden die essentiële aspecten van de regel beschrijven.
Bij een SOEP verslag worden alleen aan de S en E regel eventueel een ICPC code toegekend. |
| ||||||||
|
|
NL-CM:13.6.6 | SOEPRegelNaam
|
1 | De naam van de SOEP regel als gecodeerde omschrijving. Voor een SOEP verslag kan dit één van de volgende waarden zijn: subjectief, objectief, evaluatie of plan. |
| ||||||||
|
NL-CM:13.6.7 | SOEPRegelTekst
|
1 | De feitelijke inhoud van de sectie als vrije tekst. |
|
||||||||
Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina 
Example Instances
| SOEP Verslag | |
| SOEPVerslagDatumTijd | 21-07-2019 |
| Auteur | |
| Medewerkerscode | 01299 |
| AGBCode | 01999999 |
| Initialen | H.A |
| Geslachtsnaam | Janszens |
| ZorgverlenersRol | Huisarts |
| SOEPRegel | |
| SOEPRegelNaam | S |
| SOEPRegelTekst | Sinds 2 maanden hoesten. Begonnen na start enalapril. Een weekje gestopt, klachten toen weg. Na hervatten klachten weer terug gekomen. |
| SOEPRegelCode | Hoesten, ICPC code R05 |
| SOEPRegel | |
| SOEPRegelNaam | O |
| SOEPRegelTekst | Keelinspectie geen bijzonderheden, pulmonaal vesiculair ademgeruis (VAG) |
| SOEPRegel | |
| SOEPRegelNaam | E |
| SOEPRegelTekst | bijwerking ACE-remmer |
| SOEPRegelCode | Geneesmiddelbijwerking, ICPC code A85 |
| SOEPRegel | |
| SOEPRegelNaam | P |
| SOEPRegelTekst | Overzetten van enalapril naar telmisartan. Evaluatie over 2 weken. |
Traceability to other Standards
Deze zorginformatie bouwsteen is gebaseerd op de bouwsteen blauwdruk ZorgNotitie-v1.0.
Valuesets
SOEPRegelCodeCodelijst
| Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.1 | Binding: Required |
| Conceptnaam | Codestelselnaam | Codesysteem OID |
| Alle waarden | ICPC-1 NL | 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1 |
SOEPRegelNaamCodelijst
| Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.2 | Binding: Required |
| Conceptnaam | Conceptcode | Codestelselnaam | Codesysteem OID | Omschrijving |
| Subjective | 255362007 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | Subjectief |
| Objective | 260224007 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | Objectief |
| Evaluatie | 129265001 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | Evaluatie |
| Beleid | 129271007 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | Plan |
Deze bouwsteen in overige publicaties
Bouwsteen verwijzingen
Deze bouwsteen verwijst naar
Deze bouwsteen wordt gebruikt in
- --
Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR
Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:
- HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
- HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry
Downloads
De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand 
of als spreadsheet 
Over deze informatie
De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Publicatie 2020
SNOMED CT en LOINC codes zijn gebaseeerd op:
- SNOMED Clinical Terms version: 20200731 [R] (July 2020 Release)
- LOINC version 2.67
De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
Deze pagina is gegenereerd op 29/09/2020 19:58:39 met ZibExtraction v. 4.0.7577.31095