TekstUitslag-v4.4(2022NL)

Algemeen

Naam: nl.zorg.TekstUitslag
Versie: 4.4
ZIB Status:Final
Publicatie: 2022
Publicatie status: Prepublished
Publicatie datum: 10-06-2022

Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList	Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::ContactInformation.Address	*
DCM::ContactInformation.Name	*
DCM::ContactInformation.Telecom	*
DCM::ContentAuthorList	Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::CreationDate	14-12-2012
DCM::DeprecatedDate
DCM::DescriptionLanguage	nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name	PM
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.2
DCM::KeywordList	laboratorium uitslagen, verslagen
DCM::LifecycleStatus	Final
DCM::ModelerList	Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::Name	nl.zorg.TekstUitslag
DCM::PublicationDate	10-06-2022
DCM::PublicationStatus	Prepublished
DCM::ReviewerList	Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::RevisionDate	17-07-2020
DCM::Supersedes	nl.zorg.TekstUitslag-v4.3
DCM::Version	4.4
HCIM::PublicationLanguage	NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (15-02-2013)

Publicatieversie 1.1 (01-07-2013)

Publicatieversie 1.2 (01-04-2015)

Issue summaries niet beschikbaar
Bevat: ZIB-76, ZIB-130, ZIB-274, ZIB-275, ZIB-322, ZIB-323, ZIB-370.

Incl. algemene wijzigingsverzoeken: ZIB-94, ZIB-154, ZIB-200, ZIB-201, ZIB-309, ZIB-324, ZIB-326.

Publicatieversie 3.0 (01-05-2016) Bevat: ZIB-423, ZIB-453.

Publicatieversie 4.0 (04-09-2017) Bevat: ZIB-549, ZIB-576.

Publicatieversie 4.1 (31-12-2017) Bevat: ZIB-646.

Publicatieversie 4.2 (01-10-2018) Bevat: ZIB-630.

Publicatieversie 4.3 (31-01-2020) Bevat: ZIB-955.

Publicatieversie 4.4 (01-09-2020) Bevat: ZIB-631, ZIB-1187.

Concept

Een tekstuitslag beschrijft de bevindingen en interpretatie van diagnostische of therapeutische verrichtingen, uitgevoerd op patiënten of monsters afkomstig van de patiënt.

Purpose

Het vastleggen van de resultaten van diagnostische verrichtingen ten behoeve van communicatie hiervan met de aanvrager van de verrichting en het documenteren van de bevindingen naar aanleiding van therapeutische verrichtingen.

Evidence Base

De meeste uitslagen van verrichtingen en sommige uitslagen van laboratorium onderzoeken zijn verhalend van aard. Het gaat hierbij om o.a. verslagen van radiologie, pathologie, scopieën, echografie, etc en laboratoriumonderzoeken als banale kweken, waar uitslag, interpretatie en advies integraal onderdeel uitmaken van de uitslag. Deze bouwsteen kan gebruikt worden voor deze niet verder gestructureerde uitslagen.

Bij uitslagen van laboratoriumbepalingen is het moeilijk eenduidig aan te geven wanneer deze bouwsteen gebruikt moet worden en wanneer de bouwsteen LaboratoriumUitslag gebruikt moet worden.
In het algemeen worden laboratoriumtesten die resulteren in een waarde (7,1 mmol/L), rangtelwoord (++ uit reeks tot ++++) of een kwantitatieve uitslag (Weinig) het beste overgedragen met LaboratoriumUitslag en is deze bouwsteen meer geschikt voor tekstuele uitslagen die langer dan een paar woorden zijn.
In vrijwel alle laboratoria komen beide soorten testen voor.
De toepasbaarheid wordt niet door het soort lab maar door het soort uitslag bepaald.

Information Model

Type

Id

Concept

Card.

Definitie

DefinitieCode

Verwijzing

NL-CM:13.2.1

TekstUitslag

Rootconcept van de bouwsteen TekstUitslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen TekstUitslag.

371525003 Verslag van klinische verrichting

NL-CM:13.2.3

TekstUitslagDatumTijd

0..1

Datum en eventueel tijdstip van de uitslag.

399651003 Datum van verslag

NL-CM:13.2.5

Verrichting

0..1

Verwijzing naar de bouwsteen Verrichting en daarin ook de verrichtingsdatum, aanvragend en uitvoerend specialisme.

71388002 Verrichting

Verrichting

NL-CM:13.2.6

TekstUitslagStatus

0..1

De status van de uitslag.

308552006 Status van verslag

TekstStatusCodelijst

NL-CM:13.2.2

TekstResultaat

1

Het tekstverslag waarin het feitelijke resultaat van de test of de verrichting staat.

423100009 Gedeelte betreffende resultaten in status

NL-CM:13.2.7

VisueelResultaat

0..*

Visuele onderzoeksresultaten die uitgangspunt van en aanleiding voor het tekstuele verslag zijn. Deze resultaten omvatten zowel beeldmateriaal - bijvoorbeeld radiologische beelden, scopie beelden, medische foto's en video's - als grafische registraties - bijvoorbeeld ECG's, EEG's etc.

9841000146101 Beeld

NL-CM:13.2.4

TekstUitslagType

1

Het soort resultaat.

TekstUitslagTypeCodelijst

Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina

Example Instances

Tekst Uitslag Datum Tijd		05-12-2014 17:00 uur
Tekst Uitslag Type		Röntgen
Tekst Uitslag Status		Voorlopig
Verrichting
	VerrichtingType	CR THORAX BED (085002BED)
	Uitvoerder	Dr. A
	Locatie	Radiologie
	Aanvrager	Onbekende arts
TekstResultaat
Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Vraagstelling: Afname infiltraat? Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de fissura minor, passend bij plaatatelectase. Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld.

TekstUitslagDatumTijd		15-08-2014 11:00 uur
TekstUitslagType		Procedure
TekstUitslagStatus		Definitief
Verrichting
	VerrichtingType	Colonoscopie
	Uitvoerder	Dr. B
TekstResultaat
Indicatie gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende diarree. radiatie proctitis? Premedicatie: Geen. Verslag Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De darm is goed gereinigd. Anus Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar. Darm Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose. Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking. Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden. Inzending voor histologie PA I colon ascendens biopten PA II transversum biopten PA III sigmoid PA IV rectum Complicaties Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik u dit aan ons te melden. Conclusie Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie. Advies Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek door de patholoog-anatoom; Code: 20829

Valuesets

TekstStatusCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.2	Binding: Extensible

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Lopend	pending	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Uitslag volgt
Voorlopig	preliminary	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Voorlopig
Definitief	final	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Definitief
Aangevuld	appended	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Aanvullend
Gecorrigeerd	corrected	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Gecorrigeerd

TekstUitslagTypeCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.1	Binding: Extensible

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Microbiologisch onderzoek	19851009	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	microbiologie
Beeldvormende verrichting	363679005	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	overige beeld vormende techniek
Radiografische beeldvormende verrichting	363680008	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	röntgen
Echografie	16310003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	echografie
CT	77477000	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	CT
MRI	113091000	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	MRI
Angiografie	77343006	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	angiografie
Echocardiografie	40701008	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	echocardiografie
Nucleair geneeskundige verrichting	371572003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	nucleaire geneeskunde
Pathologisch-anatomische verrichting	108257001	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	pathologie
Verrichting	71388002	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	procedure
Positronemissietomografie met computertomografie	450436003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	PET CT

Deze bouwsteen in overige publicaties

Bouwsteen verwijzingen

Deze bouwsteen verwijst naar

Verrichting-v5.4

Deze bouwsteen wordt gebruikt in

--

Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR

Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.<BR>Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:

HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry

Downloads

De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand of als spreadsheet

Over deze informatie

De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Pre-publicatie 2022-1
SNOMED CT en LOINC codes zijn gebaseeerd op:

SNOMED Clinical Terms versie: 20240331 [R] (maart 2024-editie)
LOINC version 2.77

De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
Deze pagina is gegenereerd op 04/07/2024 11:29:23 met ZibExtraction v. 9.3.8908.25473

Terug naar ZIB overzicht

TekstUitslag-v4.4(2022NL)

Inhoud

Algemeen

Metadata

Revision History

Concept

Purpose

Evidence Base

Information Model

Example Instances