SOEPVerslag-v1.3(2024NL)

Uit Zorginformatiebouwstenen
Naar navigatie springen Naar zoeken springen



Algemeen

Naam: nl.zorg.SOEPVerslag
Versie: 1.3
ZIB Status:Draft
Publicatie: 2024
Publicatie status: Unpublished
Publicatie datum:

Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList
DCM::ContactInformation.Address *
DCM::ContactInformation.Name *
DCM::ContactInformation.Telecom *
DCM::ContentAuthorList
DCM::CreationDate 25-5-2020
DCM::DescriptionLanguage nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name PM
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.6
DCM::KeywordList Notitie, Verslag, SOEP
DCM::LifecycleStatus Draft
DCM::ModelerList Zib centrum
DCM::Name nl.zorg.SOEPVerslag
DCM::PublicationDate
DCM::PublicationStatus Unpublished
DCM::ReviewerList
DCM::RevisionDate 05-09-2023
DCM::Supersedes nl.zorg.SOEPVerslag-v1.2
DCM::Version 1.3
HCIM::PublicationLanguage NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (01-09-2020)

Publicatieversie 1.1 (01-12-2021)

ZIB-1418 Geen informatie
ZIB-1473 Geen informatie

Publicatieversie 1.2 (10-06-2022)

ZIB-1474 Geen informatie

Publicatieversie 1.3 (15-10-2023)

ZIB-1841 Geen informatie
ZIB-1920 Geen informatie

Concept

Een SOEP-verslag is een tekstueel verslag van een (deel)contact van het consult met betrekking op één probleem volgens de SOEP-methodiek. SOEP (acroniem voor subjectief, objectief, evaluatie, plan) is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt. Bij de verslaglegging wordt de volgende gestandaardiseerde indeling aangehouden:

  • Subjectief: de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens
  • Objectief: de bevindingen uit het lichamelijk en aanvullend onderzoek.
  • Evaluatie: de werkhypothese en het denkproces, bijvoorbeeld een differentiaaldiagnose van de zorgverlener.
  • Plan: het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken.

    Purpose

    Het SOEP-Verslag biedt een zorgverlener de mogelijkheid om op gestructureerde wijze in vrije tekst informatie rond één probleem en een (deel)contact met een patiënt vast te leggen. Door de gestandaardiseerde wijze van vastleggen van SOEP-verslagen in de loop van de tijd bij een Zorgepisode is het tevens mogelijk om de aandoening van de patiënt en de behandeling daarvan te volgen in de tijd.
    Het SOEP-verslag wordt met name in de huisartsenzorg gebruikt.

    Information Model


    #SOEPRegelCodeCodelijst#1960Zorgverlener-v4.0.1(2024NL)#SOEPRegelNaamCodelijst#1956#1959#1958#1961#1957


    Type Id Concept Card. Definitie DefinitieCode Verwijzing
    NL-CM:13.6.1 SOEPVerslag Rootconcept van de bouwsteen SOEPVerslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen SOEPVerslag.
    NL-CM:13.6.2 SOEPVerslagDatumTijd 0..1 Datum en tijd waarop het verslag vastgelegd is.
    NL-CM:13.6.3 Auteur::Zorgverlener 0..1 De zorgverlener die het verslag heeft opgesteld en verantwoordelijk is voor de inhoud.
    Zorgverlener
    NL-CM:13.6.4 SOEPRegel 1..4 Container van het concept SOEPRegel. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept SOEPRegel.
    NL-CM:13.6.5 SOEPRegelCode 0..1 Aan een regel kunnen eventueel gecodeerde waarden toegevoegd worden die essentiële aspecten van de regel beschrijven.

    Bij een SOEP-verslag worden alleen aan de S- en E-regel eventueel een ICPC-code toegekend.

    11591000146107 Patiëntcontactverslag
    SOEPRegelCodeCodelijst
    NL-CM:13.6.6 SOEPRegelNaam 1 De naam van de SOEP-regel als gecodeerde omschrijving. Voor een SOEP-verslag kan dit één van de volgende waarden zijn: subjectief, objectief, evaluatie of plan.
    SOEPRegelNaamCodelijst
    NL-CM:13.6.7 SOEPRegelTekst 1 De feitelijke inhoud van de sectie als vrije tekst.
    422813005 Gedeelte in status

    Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
    Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina

    Example Instances

    SOEP Verslag
    SOEPVerslagDatumTijd 21-07-2019
    Auteur
    Medewerkerscode 01299
    AGBCode 01999999
    Initialen H.A
    Geslachtsnaam Janszens
    ZorgverlenersRol Huisarts
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam S
    SOEPRegelTekst Sinds 2 maanden hoesten. Begonnen na start enalapril. Een weekje gestopt, klachten toen weg. Na hervatten klachten weer terug gekomen.
    SOEPRegelCode Hoesten, ICPC code R05
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam O
    SOEPRegelTekst Keelinspectie geen bijzonderheden, pulmonaal vesiculair ademgeruis (VAG)
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam E
    SOEPRegelTekst bijwerking ACE-remmer
    SOEPRegelCode Geneesmiddelbijwerking, ICPC code A85
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam P
    SOEPRegelTekst Overzetten van enalapril naar telmisartan. Evaluatie over 2 weken.

    Traceability to other Standards

    Deze zorginformatie bouwsteen is gebaseerd op de bouwsteen blauwdruk ZorgNotitie-v1.0.

    Valuesets

    SOEPRegelCodeCodelijst

    Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.1 Binding: Required Status: Active
    Conceptnaam Codestelselnaam Codesysteem OID
    Alle waarden ICPC-1 NL 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1
    Waarde Other (OTH) uit codestelsel NullFlavor (OID: 2.16.840.1.113883.5.1008) is toegestaan in deze waardenlijst.

    SOEPRegelNaamCodelijst

    Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.2 Binding: Required Status: Active
    Conceptnaam Conceptcode Codestelselnaam Codesysteem OID Omschrijving
    Subjectieve waarneming 255362007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Subjectief, (S)
    Objectieve waarneming 260224007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Objectief, (O)
    Evaluatie 129265001 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Evaluatie, (E)
    Beleid 129271007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Plan, (P)
    Andere waarden zijn niet toegestaan

    Deze bouwsteen in overige publicaties

    Bouwsteen verwijzingen

    Deze bouwsteen verwijst naar

    Deze bouwsteen wordt gebruikt in

    --

    Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR

    Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
    Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:

    • HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
    • HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry

    Downloads

    De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand of als spreadsheet

    Over deze informatie

    De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Publicatie 2024
    SNOMED CT en LOINC codes zijn gebaseeerd op:

    • SNOMED Clinical Terms versie: 20250331 [R] (maart 2025-editie)
    • LOINC version 2.77

    De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
    Deze pagina is gegenereerd op 18/04/2025 16:01:10 met ZibExtraction v. 9.4.9209.40417

Overgenomen van "https://zibs.test-nictiz.nl/index.php?title=SOEPVerslag-v1.3(2024NL)&oldid=30420"