Het diagnostisch inzicht is de interpretatie van de aandoening of gesteldheid door de zorgverlener. Het is gebaseerd op bekende combinaties van ziektebeelden en de verschijnselen waarmee deze zich presenteren. Het kan een enkelvoudige diagnose betreffen dan wel een differentiaaldiagnose met meerdere ziekten/condities die in overweging zijn.
Purpose
Het diagnostisch inzicht vormt de basis voor het opstellen van beleid en het handelen van zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Het is van belang voor evidence-based handelen en het evalueren van het medisch handelen, ook in de vorm van vergelijkend onderzoek op basis van patiënten met vergelijkbare ziektes/condities.
Evidence Base
Toelichting bij zib DiagnostischInzicht Het diagnostisch inzicht is de duiding van een aandoening of gesteldheid in de vorm van een (differentiaal)diagnose door de zorgverlener. Daarbij geeft de DiagnostischInzichtDatum het moment weer waarop de zorgverlener tot het inzichtkwam. In het geval van een differentiaaldiagnose geeft de zorgverlener ≥ 2 diagnoses aan die hij/zij op dat moment in overweging heeft. Alle diagnoses binnen één differentiaaldiagnose hebben als ZekerheidStatus de waarde ‘mogelijk’.
Op een bepaald moment is er altijd maar één instantiatie van DiagnostischInzicht van toepassing bij een AandoeningOfGesteldheid. De presentatie van voortschrijdend diagnostisch inzicht bestaat dan uit een reeks van instantiaties van DiagnostischInzicht, die allemaal naar dezelfde AandoeningOfGesteldheid verwijzen, en waarbij de waarde van DiagnostischInzichtDatum de chronologie weergeeft. Een instantiatie van DiagnostischInzicht met een recentere DiagnostischInzichtDatum vervangt dus het voorgaande diagnostisch inzicht.
Een zorgverlener kan de behoefte hebben om bij een diagnose een aanleiding vast te leggen. Je kunt beargumenteren dat in feite de aandoening of gesteldheid een aanleiding heeft, maar de specificatie van de aanleiding berust op het inzicht om wat voor aandoening of gesteldheid het gaat. Daarom zien we de aanleiding als onderdeel van het diagnostisch inzicht.
De aanleiding voor een diagnose kan een incident zijn (bijv. een heupfractuur door een val), een verrichting (bijv. een darmperforatie door een colonoscopie) of een andere diagnose (bijv. neuropathie door diabetes).
Los van het diagnostisch inzicht als duiding van de aard van de aandoening of gesteldheid, kan men tot het inzicht komen dat het een complicatie betreft. Dit kan men apart representeren m.b.v. het element IsComplicatie. Of er sprake is van een complicatie hangt i.h.a. af van de aanleiding, maar er zijn uiteraard ook aanleidingen waarbij er geen sprake is van een complicatie in de zin van onbedoelde schade door medisch handelen.
De cardinaliteit van de verwijzing naar AandoeningOfGesteldheid is 0..1, omdat er bij een ontkenning van een diagnose geen sprake is van een aandoening of gesteldheid waarop die diagnose betrekking heeft. Om te representeren dat een patiënt niet bekend is met bijv. diabetes type II of dat diabetes type II is uitgesloten, is het de bedoeling om gebruik te maken van de zib Uitsluiting met een verwijzing naar DiagnostischInzicht. In dit geval verwijst de instantiatie van DiagnostischInzicht niet naar een AandoeningOfGesteldheid.
Functionaliteit (informatief)
EPDs bieden nu al de mogelijkheid om onderscheid te maken tussen het vastleggen van een nieuwe diagnose of het wijzigen van een diagnose. Bij het vastleggen van een nieuwe (differentiaal)diagnose moet het EPD een nieuwe AandoeningOfGesteldheid aanmaken en de nieuwe instantiatie van DiagnostischInzicht daarnaar laten verwijzen. Bij het wijzigen van een diagnose moet het EPD de nieuwe instantiatie van DiagnostischInzicht laten verwijzen naar dezelfde AandoeningOfGesteldheid als de voorgaande instantiatie van DiagnostischInzicht.
Het is zeer wenselijk dat het EPD functionaliteit biedt om de volgorde van diagnoses binnen een differentiaaldiagnose te behouden, omdat veel zorgverleners de diagnoses dan vastleggen met aflopende waarschijnlijkheid.
Information Model
Type
Id
Concept
Card.
Definitie
DefinitieCode
Verwijzing
NL-CM:5.6.1
DiagnostischInzicht
Rootconcept van de bouwsteen DiagnostischInzicht. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen DiagnostischInzicht.
De zorgverlener die tot het diagnostisch inzicht is gekomen. Dit kan een ander individu zijn dan degene die het diagnostisch inzicht heeft geregistreerd.
De methode die de zorgverlener heeft gebruikt om de diagnose te stellen, zoals bijv. alleen anamnese, anamnese en lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek of informatie van andere zorgverlener(s).
<SPAN style="FONT-SIZE: 11pt; FONT-FAMILY: 'Calibri',sans-serif; liNE-HEIGHT: 115%; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-theme-font: minor-latin; mso-hansi-theme-font: minor-latin; mso-bidi-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-theme-font: minor-bidi; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-language: EN-US; mso-bidi-language: AR-SA">Een in vrije tekst geformuleerde toelichting bij het diagnostisch inzicht, die niet wordt gerepresenteerd door de andere dataelementen in het informatiemodel.</span>
48767-8 Verklarend commentaar [interpretatie] in {systeem} (tekstueel)
NL-CM:5.6.12
IsComplicatie
0..1
Geeft aan of het diagnostisch inzicht wel of niet een complicatie betreft.
NL-CM:5.6.13
Aanleiding
0..1
Container van het concept Aanleiding. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept Aanleiding.
NL-CM:5.6.14
Incident
(0..1)
De onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces, die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.
Het diagnostisch inzicht m.b.t. een andere aandoening die op basis van dat diagnostisch inzicht als aanleiding wordt gezien voor de aandoening met het onderhavige diagnostisch inzicht.
Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina
Example Instances
DiagnostischInzicht
DiagnostischInzichtDatum
01-03-2023
05-03-2023
ZekerheidsStatus
In Overweging
Bevestigd
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Nee
Toelichting
Diagnose
DiagnoseNaam
Bronchitis
Longontsteking
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
Drs. L.J. Verhagen
Drs. L.J. Verhagen
Specialisme
Huisarts
Huisarts
AnatomischeLocatie
Locatie
Long
Lateraliteit
Links
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
22-02-2023
22-02-2023
StatusDatum
01-03-2023
05-03-2023
Beloop
Verslechterd
Ernst
Mild
Matig
DiagnostischInzicht
DiagnostischInzichtDatum
15-01-2023
ZekerheidsStatus
Bevestigd
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Toelichting
Val van fiets na aanrijding
Diagnose
DiagnoseNaam
Radiusfractuur
NadereSpecificatieDiagnoseNaam
Distale radiusfractuur
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
C.A. van der Kamp
Specialisme
Algemene heelkunde
AnatomischeLocatie
Locatie
Radius
Lateraliteit
Links
Aanleiding
Incident
Val
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
15-01-2023
StatusDatum
15-01-2023
Beloop
DiagnostischInzicht
DiagnostischInzichtDatum
03-04-2023
03-04-2023
20-04-2023
ZekerheidsStatus
Mogelijk
Mogelijk
Bevestigd
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van anamnese en klinisch beeld
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Toelichting
Diagnose
Diagnose 1
DiagnoseNaam
Angina pectoris
Angina pectoris
Slokdarmspasme
Diagnose 2
DiagnoseNaam
Longembolie
Slokdarmspasme
Diagnose 3
DiagnoseNaam
Slokdarmspasme
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
Drs. L.J. Verhagen
H. verhoeven
G.A. de Jong
Specialisme
Huisarts
Inwendige geneeskunde
Inwendige geneeskunde
AnatomischeLocatie
Locatie
Thorax
Thorax
Slokdarm
Lateraliteit
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
03-04-2023
03-04-2023
03-04-2023
StatusDatum
03-04-2023
03-04-2023
20-04-2023
Beloop
Onveranderd
Verbeterd
Ernst
Matig
DiagnostischInzicht
DiagnostischInzichtDatum
08-09-2023
08-09-2023
09-09-2023
ZekerheidsStatus
Mogelijk
Uitgesloten
Bevestigd
WijzeVanVaststellen
Vastgesteld op basis van anamnese en klinisch beeld
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
Vastgesteld op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek
IsComplicatie
Nee
Ja
Toelichting
Diagnose
DiagnoseNaam
Pneumothorax
Pneumothorax
Longembolie
Diagnosesteller::Zorgverlener
Naam
Drs. L.J. Verhagen
H. verhoeven
G.A. de Jong
Specialisme
Huisarts
SEH-arts
Inwendige geneeskunde
AnatomischeLocatie
Locatie
Thorax
Thorax
Long
Lateraliteit
links
links
links
AandoeningOfGesteldheid
PeriodeAanwezig
StartDatumTijd
08-09-2023
08-09-2023
08-09-2023
StatusDatum
08-09-2023
08-09-2023
09-09-2023
Beloop
Onveranderd
Onveranderd
Ernst
Ernstig
Instructions
Een diagnostisch inzicht verwijst altijd naar de aandoening of gesteldheid waarvan het de interpretatie is. Als er > 1 instantiatie van diagnostisch inzicht naar dezelfde aandoening of gesteldheid verwijst, dan geeft de instantiatie met de meeste recente diagnosedatum het huidig diagnostisch inzicht weer.
Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.<BR>Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:
HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry
DiagnostischInzicht
DiagnoseSteller::Zorgverlener
of als spreadsheet 