OverdrachtTekstUitslag-v1.2(2015NL)

Uit Zorginformatiebouwstenen
Versie door Update bot (overleg | bijdragen) op 24 dec 2018 om 12:15
(wijz) ← Oudere versie | Huidige versie (wijz) | Nieuwere versie → (wijz)
Naar navigatie springen Naar zoeken springen


Let op!! Dit is niet de meeste recente versie van deze bouwsteen. Deze is ''hier'' te vinden.

Algemeen

Naam: nl.nfu.OverdrachtTekstUitslag EN.png
Versie: 1.2
ZIB Status:Final
Publicatie: 2015
Publicatie status: Published
Publicatie datum: 1-4-2015

Back 16.png Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::ContactInformation.Address *
DCM::ContactInformation.Name *
DCM::ContactInformation.Telecom *
DCM::ContentAuthorList Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::CreationDate 14-12-2012
DCM::DeprecatedDate
DCM::DescriptionLanguage nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name NFU
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.2
DCM::KeywordList laboratorium uitslagen, verslagen
DCM::LifecycleStatus Final
DCM::ModelerList Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::Name nl.nfu.OverdrachtTekstUitslag
DCM::PublicationDate 1-4-2015
DCM::PublicationStatus Published
DCM::ReviewerList Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::RevisionDate 1-4-2015
DCM::Superseeds
DCM::Version 1.2
HCIM::PublicationLanguage NL

Revision History

'

Publicatieversie 1.0 (15-02-2013)

Publicatieversie 1.1 (01-07-2013)

Publicatieversie 1.2 (01-04-2015)

ZIB-76 OverdrachtTekstUitslag Omschrijving
ZIB-130 Samenvoegen bouwstenen OverdrachtLabuitslag en OverdrachtTekstuitslag tot een bouwsteen.
ZIB-274 In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagStatus niet overeen met de tagged value van het concept.
ZIB-275 In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagType niet overeen met de tagged value van het concept.
ZIB-322 Wijziging paragraaf concept
ZIB-323 Wijzing paragraaf Purpose
ZIB-370 ResultaatStatusCodelijst en TekstUitslagCodelijst codes aanpassen

Incl. algemene wijzigingsverzoeken:

ZIB-94 Aanpassen tekst van Disclaimer, Terms of Use & Copyrights
ZIB-154 Consequenties opsplitsing Medicatie bouwstenen voor overige bouwstenen.
ZIB-200 Naamgeving SNOMED CT in tagged values klinische bouwstenen gelijk getrokken.
ZIB-201 Naamgeving OID: in tagged value notes van klinische bouwstenen gelijk getrokken.
ZIB-309 EOI aangepast
ZIB-324 Codelijsten Name en Description beginnen met een Hoofdletter
ZIB-326 Tekstuele aanpassingen conform de kwaliteitsreview kerngroep 2015

Concept

Een tekstuitslag beschrijft de bevindingen en interpretatie van diagnostische of therapeutische verrichtingen, uitgevoerd op patiènten of monsters afkomstig van de patiënt.

Purpose

Het vastleggen van de resultaten van diagnostische verrichtingen ten behoeve van communicatie hiervan met de aanvrager van de verrichting en het documenteren van de bevindingen naar aanleiding van therapeutische verrichtingen.

Evidence Base

De meeste uitslagen van verrichtingen en sommige uitslagen van laboratorium onderzoeken zijn verhalend van aard. Formele structuur is ook in de aanleverende en ontvangende systemen meestal niet aanwezig. Daarmee is verdere structurering van de overdrachtsinformatie voor deze gegevens dus ook niet zinvol. Het gaat hierbij om o.a. verslagen van radiologie, pathologie, scopieën, echografie, etc en laboratoriumonderzoeken als banale kweken, waar uitslag, interpretatie en advies integraal onderdeel uitmaken van de uitslag.

Bij uitslagen van laboratoriumbepalingen is het moeilijk eenduidig aan te geven wanneer deze bouwsteen gebruikt moet worden en wanneer de bouwsteen OverdrachtLaboratoriumUitslag gebruikt moet worden.
In het algemeen worden laboratoriumtesten die resulteren in een waarde (7,1 mmol/L), rangtelwoord (++ uit reeks tot ++++) of een kwantitatieve uitslag (Weinig) het beste overgedragen met OverdrachtLaboratoriumUitslag en is deze bouwsteen meer geschikt voor tekstuele uitslagen die langer dan een paar woorden zijn.
In vrijwel alle laboratoria komen beide soorten testen voor.
De toepasbaarheid wordt niet door het soort lab maar door het soort uitslag bepaald.

Information Model


#10841OverdrachtVerrichting-v1.2(2015NL)#10844#TekstStatusCodelijst#TekstUitslagTypeCodelijst#10843#10840#10847OverdrachtTekstUitslag-v1.2Model(2015NL).png


Type Id Concept Card. Definitie DefinitieCode Verwijzing
Block.png NL-CM:13.2.1 Arrowdown.pngTekstUitslag Rootconcept van de bouwsteen OverdrachtTekstUitslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen OverdrachtTekstUitslag.
TS.png NL-CM:13.2.3 Arrowright.pngTekstUitslagDatumTijd 0..1 Datum en eventueel tijdstip van de uitslag.

Datum waarop de verrichting wordt vermeld in de bouwsteen OverdrachtVerrichting.

Verwijzing.png NL-CM:13.2.5 Arrowright.pngVerrichting 0..1 Verwijzing naar de bouwsteen OverdrachtVerrichting en daarin ook de verrichtingsdatum, aanvragend en uitvoerend specialisme.
Block.png OverdrachtVerrichting
CD.png NL-CM:13.2.6 Arrowright.pngTekstUitslagStatus 0..1 De status van de uitslag.
List2.png TekstStatusCodelijst
ST.png NL-CM:13.2.2 Arrowright.pngTekstResultaat 1 Het tekstverslag waarin de feitelijke resultaat van de test of de verrichting staat.
CD.png NL-CM:13.2.4 Arrowright.pngTekstUitslagType 1 Het soort resultaat.
List2.png TekstUitslagTypeCodelijst

Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina List2.png

Example Instances

Tekst Uitslag Datum Tijd 05-12-2014 17:00 uur
Tekst Uitslag Type Röntgen
Tekst Uitslag Status Voorlopig
TekstResultaat
Aanvr. Arts: Onbekende arts
Uitv. Dienst: Radiologie
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Onderzoeksnummer: ………
Onderzoek: CR THORAX BED (085002BED) uitgevoerd op 05-12-2014 17:00 uur
Status verslag: voorlopig getekend.
Voorlopig getekend door …………. op 05-12-2014 17:00 uur
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Verslag:
Datum 05-12-2014 CR THORAX
Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie.
Vraagstelling: Afname infiltraat?
Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de fissura minor, passend bij plaatatelectase.
Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld.

Dit is een op 05-12-2014 17:00 uur voorlopig rapport.
TekstUitslagDatumTijd 15-08-2014 11:00 uur
TekstUitslagType CT
TekstUitslagStatus Definitief
TekstResultaat
Onderzoek Coloscopie
Datum onderzoek
Patiëntnaam
Geboortedatum
Patiëntnummer
Verwijzing door ……
Geachte collega,
Op 15-08-2014 zag ik uw patiënt, de heer Beem………, voor een Coloscopie (CF-Q160AL; 118) op de afdeling Maag-, darm- en leverziekten.
Coloscopie
Indicatie
gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende diarree. radiatie proctitis?
Premedicatie: Geen.

Verslag
Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De darm is goed gereinigd.
Anus
Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar.
Darm
Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose.
Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking.
Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden.
Inzending voor histologie
PA I colon ascendens biopten
PA II transversum biopten
PA III sigmoid
PA IV rectum
Complicaties
Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik u dit aan ons te melden.
Conclusie
Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie.
Advies
Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek door de patholoog-anatoom;

Code: 20829

Valuesets

TekstStatusCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.2 Binding:
Conceptnaam Conceptcode Codestelselnaam Codesysteem OID Omschrijving
Pending pending ResultaatStatus 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 Uitslag volgt
Preliminary preliminary ResultaatStatus 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 Voorlopig
Final final ResultaatStatus 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 Definitief
Appended appended ResultaatStatus 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 Aanvullend
Corrected corrected ResultaatStatus 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 Gecorrigeerd

TekstUitslagTypeCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.1 Binding:
Conceptnaam Conceptcode Codestelselnaam Codesysteem OID Omschrijving
Microbiology 19851009 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 microbiologie
Imaging 363679005 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 overige beeld vormende techniek
X-ray 363680008 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 röntgen
Ultrasound 16310003 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 echografie
CT 77477000 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 CT
MRI 113091000 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 MRI
Angiography 77343006 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 angiografie
Cardiac Echo 40701008 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 echocardiografie
Nuclear Medicine 371572003 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 nucleaire geneeskunde
Pathology 108257001 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 pathologie
Procedure 71388002 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 procedure

Deze bouwsteen in overige publicaties

Bouwsteen verwijzingen

Deze bouwsteen verwijst naar

Deze bouwsteen wordt gebruikt in

--

Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR

Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:

  • HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving Artdecor.jpg
  • HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry Fhir.png

Downloads

De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand PDF.png of als spreadsheet Xlsx.png

Over deze informatie

De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Registratie aan de bron publicatie 2015 incl. errata dd. 16-07-2015
De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina List2.png
Deze pagina is gegenereerd op 24/12/2018 12:23:31 met ZibExtraction v. 3.0.6932.1989

Back 16.png Terug naar ZIB overzicht
Overgenomen van "https://zibs.test-nictiz.nl/index.php?title=OverdrachtTekstUitslag-v1.2(2015NL)&oldid=16642"