Factsheets Zorginformatiebouwstenen

---

Inleiding factsheets

Een factsheet behandelt voor een specifiek onderwerp rond en over de zorginformatiebouwsteen (zib) de feiten en context van het gebruik. Met andere woorden, wanneer en hoe pas je dit toe?

Overzicht factsheets

Hieronder vind je een overzicht van de beschikbare en geplande factsheets:

1. Functionele of Mentale status

Factsheet Functionele of Mentale Status

De zib ‘FunctioneleOfMentaleStatus’ is van een bijzondere categorie: de zib FunctioneleOfMentaleStatus beschrijft een generiek informatiemodel, waarmee de functionele en mentale beperkingen van de patiënt beschreven kunnen worden. Naast de algemene zib FunctioneleOfMentaleStatus zijn er ook andere zorginformatiebouwstenen beschikbaar, die in relatie tot de functionele of mentale status gebruikt kunnen worden, namelijk:

1. De zib ‘Probleem’, waarmee via de waarde ‘Functionele Beperking’ in het gegevenselement ‘ProbleemType’ een specifieke Functionele (of mentale) beperking kan worden aangegeven. Hierbij kan niet iets gezegd worden ten aanzien van de ernst: De functionele beperking is er wel of niet.
2. Specifieke zibs ten aanzien van functionele of mentale status, waarin meestal ook een mate van gradatie (erg/minder erg) is opgenomen ten aanzien van de betreffende functionele of mentale status.

De meer specifieke zibs in relatie tot de functionele of mentale status zijn op dit moment (de lijst is mogelijk niet (meer) volledig):

1. BlaasFunctie
2. DarmFunctie
3. FunctieHoren
4. FunctieZien
5. TaalVaardigheid
6. Mobiliteit
7. VermogenTotDrinken
8. VermogenTotEten
9. VermogenTotMondverzorging
10. VermogenTotToiletgang
11. VermogenTotUiterlijkeVerzorging
12. VermogenTotVerpleegtechnischeHandelingen
13. VermogenTotZelfstandigMedicatiegebruik
14. VermogenTotzichKleden
15. VermogenTotzichWassen

Waarom deze lijst van zibs? Omdat niet voor elke situatie een eenduidig antwoord te geven is wanneer de zib FunctioneleOfMentaleStatus gebruikt kan worden. Dit is immers volledig afhankelijk van wat er wenselijk is om vast te leggen in het primaire zorgproces en welke gegevens er bijvoorbeeld uitgewisseld moeten worden. Er zal dus per situatie gekeken en bepaald moeten worden welke zib hiervoor van toepassing is. Je zou kunnen stellen dat hoe specifieker een bepaald gegeven vastgelegd dient te worden, hoe specifieker de zib moet zijn en daarvoor een meer specifieke zib gebruikt dient te worden. Als dit niet het geval is dan kan een generiekere zib gebruikt worden zoals de zib FunctioneleOfMentaleStatus.

Samengevat zijn er de volgende drie keuzes:

1. Heb je alleen ‘wel/niet aanwezig’ nodig zonder gradatie, gebruik dan zib Probleem;
2. Heb je een gradatie (bijv. zelfstandig / met hulp / geheel afhankelijk) nodig en is deze uitgewerkt als specifieke zib, gebruik dan die specifieke zib;
3. Heb je een gradatie nodig en is deze niet beschikbaar als specifieke zib, gebruik dan FunctioneleOfMentaleStatus.

Hieronder staan een aantal praktijkvoorbeelden met daarbij een uitleg welke zibs van toepassing zijn in deze situatie.

Praktijkvoorbeeld 1 In verband met glaucoom wordt dhr. Janssen regelmatig gecontroleerd in het ziekenhuis door de oogarts. Hier wordt uitvoerig gekeken naar de status van zijn visus en afwijkingen daarvan worden vastgelegd in het EPD.

In deze situatie hebben we te maken met meerdere zibs. Laten we hieronder kijken welke zibs voor deze onderdelen van toepassing zouden zijn:

Voor dit specifieke onderdeel is een specifieke zorginformatiebouwsteen beschikbaar, namelijk ‘FunctieZien’. Deze kan gebruikt worden om de visuele functie specifiek te benoemen. Dat is in deze situatie het geval, zodoende dat we de zorginformatiebouwsteen ‘FunctioneleOfMentaleStatus’ niet zullen gebruiken. De zorginformatiebouwsteen ‘FunctieZien’ heeft een verwijzing naar de zorginformatiebouwsteen ‘MedischHulpmiddel’. In deze zorginformatiebouwsteen kunnen we bijvoorbeeld de bril opnemen. Verder willen we nog de onderliggende diagnose vastleggen. Daar gebruiken we de zorginformatiebouwsteen ‘Probleem’ voor.

Praktijkvoorbeeld 2 Martijn Brouwer is geboren met het syndroom van Down en een hartafwijking (Atrioventriculair Septum Defect - AVSD). Martijn is geopereerd aan zijn hartafwijking en heeft daar momenteel geen last meer van. Communiceren met Martijn is enigszins beperkt door een laag IQ als het gevolg van het syndroom van Down.

Ook in dit praktijkvoorbeeld hebben we met meerdere zibs te maken. We hebben namelijk te maken met de zib ‘FunctioneleOfMentaleStatus’ en de zib ‘Probleem’.

Om de mate van verminderde IQ vast te leggen kunnen we de zorginformatiebouwsteen ‘FunctioneleOfMentaleStatus’ gebruiken. Voor dit gegeven zijn geen andere zorginformatiebouwstenen beschikbaar. Wel is er nog de zorginformatiebouwsteen ‘Probleem’. Deze kan gebruikt worden voor de diagnoses ‘Atrioventiculair Septumdefect’ en ‘Down Syndroom’.

Praktijkvoorbeeld 3 Mw. Venema is sinds januari doorgestuurd vanuit de huisarts naar de GGZ in verband met depressieve klachten, waarbij mw. Venema moeite heeft om sociale interacties aan te gaan en in sommige situaties uit zich dit ook in ongeremde emoties en scheldwoorden.

Ook in dit praktijkvoorbeeld hebben we met meerdere zibs te maken. We hebben namelijk te maken met de zib ‘FunctioneleOfMentaleStatus’ en de zib ‘Probleem’.

Om de mate van moeite om sociale interacties aan te gaan vast te leggen kunnen we de zorginformatiebouwsteen ‘FunctioneleOfMentaleStatus’ gebruiken. Voor dit gegeven zijn geen andere zorginformatiebouwstenen beschikbaar. Wel is er nog de zorginformatiebouwsteen ‘Probleem’. Deze kan gebruikt worden voor de diagnoses ‘Depressieve aandoening’.

Zib FunctioneleOfMentaleStatus en het onderdeel Functionele/mentale status in de Basisgegevensset Zorg (BgZ)

In de BgZ versie 2017 wordt in de sectie Functionele Status of het onderdeel Functionele/mentale status uitsluitend verwezen naar de zib FunctioneleOfMentaleStatus. Bij de publicatie van de BgZ versie 2020 is dit aangescherpt/aangevuld door vanuit sectie Functionele Status of het onderdeel Functionele/mentale status ook de verwijzing naar specifieke zibs op het gebied van Functionele of Mentale Status op te nemen in de betreffende sectie van de BgZ. Dit geldt voor een afgesproken set aan zibs, die de belangrijkste informatie betreffende functionele of mentale status beschrijven:

1. FunctieHoren
2. FunctieZien
3. TaalVaardigheid
4. Mobiliteit

Bovenstaande is aangepast in de BgZ2020, zie https://www.nictiz.nl/wp-content/uploads/BgZ2020-specificatie-obv-zibs-2020-v1.1.pdf

Deze factsheet is ook te downloaden als pdf.